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转载 也谈肩关节后脱位

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发表于 2019-12-13 20:32:19 | 显示全部楼层 |阅读模式
   肩关节脱位分为前脱位和后脱位,只是因为肩关节后脱位少见,平时习惯性的将前脱位称为肩关节脱位。前面发了多例肩关节前脱位的病例和手法复位视频,正骨高手各显神通,胸有成竹顺势而为,不从章法行云流水,外展外旋牵引揣提,上举牵引屈伸推纳。布经论道流远归宗,正骨传承国学精粹,不为良相便为良医,初心不忘是谓仁也!
       初春寒夜,闲逛于丁香园,偶遇 lexiaoai 版主挖帖建楼,得名“一例肩关节后脱位并骨折”,想是老板必添砖加瓦,侃上百十个字符,在一分难求的“医学论坛”必定势在必得,更生了唠叨肩关节后脱位的意念来,专业性太强,您可以秒赞后88!
这是一例男性患者,41岁,车祸伤,肩关节后脱位并肱骨头颈部骨折,无血管神经损伤。“由于骨折,未敢用力复位,在臂丛麻下复位,最后一次感到入臼感。患者也感觉舒服了,但第二天复查CT,仍脱位。复位后固定在外展位,第二天自行内收帖胸壁。” 版主加楼主这样介绍,大意是有一例肩关节后脱位并肱骨头颈部骨折的患者,手法复位成功,外展位固定,但患者自作主张将上肢置于帖胸位,第二天CT复查,还是脱位。
肩关节后脱位较少见,原因之一是肩关节后方有坚强的肌群保护,肱骨头难以向后脱出;即便出现后脱位,有的亦因后方肌群的张应力而还纳,因而临床上极少见。
       肩关节后脱位的临床症状不如前脱位明显,且绝大多数为肩峰下脱位,无明显方肩畸形和弹性固定一象,肩关节活动范围也不像前脱位那样受限明显。X线前、后位片常遗漏而报告正常。防止误漏诊的关健是肩部外伤需考虑到后脱位的可能性,临床检查时要严格、认真、细致。
       肩关节后脱位时,肩前方变平,喙突凸起容易触及;肩峰较正常明显。肩后方较丰满,可触及肱骨头;上臂处于中立位或内旋、内收位。上臂外展、外旋时,肩部疼痛加重。
肩关节后脱位的手法复位相对于前脱位容易。患者仰卧位,助手用一手向后抓住肩胛骨作为固定,另一手用拇指向前下推压肱骨头;术者两手握住伤肢手腕部,沿肱骨纵轴轻度前屈牵引,并适当内旋上臂即可复位。将脱位整复后作各个方向的小活动,保持上臂外展、后伸、外旋位固定,即外展30度、后伸30度和轻度外旋位,用外展支架固定3周后,加强肩关节功能康复训练。
       当肩关节后脱位时,影像学检查有五大征,即灯泡征、Trough line征、半月重叠征消失、环征、肩拱锐角征。
       肩关节后脱位很容易漏诊,除了少见以外,更主要的原因是肩关节后脱位时拍片显示“肱骨头还在肩盂里”的假象,给人的感觉是肩关节没脱位。这个时候就需要牢记一个典型X线表现“灯泡征”,就不会漏诊。
       在肩关节正位片,或者是肩胛骨正位片上,可以乍到肱骨头旋转脱位后骨小梁方向与X光方向一致而使透光度增加,形成圆形的灯泡样,这就是典型的“灯泡征”。等到将其肩关节复位后,肱骨头旋转到正常位置,透光度减小,灯泡征也就消失了。
  上图分别为肱骨头内旋0度、20度、40度、60度时的X线投影,当肱骨头旋转达到60度时,球形关节部与肱骨上端重叠,显示出类似灯泡状,即“灯泡征”。
       当肩关节前脱位时,肱骨头突破关节囊后,向前下方移位较远,而且是整个肱骨头颈部的出走,关节盂空虚,照片时肱骨头不在位,平片时诊断很明确。而肩关节后脱位时,因肩部后方的肌肉多而坚实,肱骨头突破关节囊后,肱骨头颈部走不了多远,一般仅仅是肱骨头在逃离关节盂时,解剖颈的沟卡入关节盂的后唇部,肱骨小结节过不去,肱骨头的关节面凸起部也回不来。
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 楼主| 发表于 2019-12-13 20:38:51 | 显示全部楼层
此时虽然关节面向后脱出了关节盂,但肱骨的上部如大结节等基本还在原来的位置,只是轻微向后有点旋转。临床检查时,关节盂部扪不到明显的空虚。从后面观察两侧对比,可以有患侧轻度饱满,即向后突出的肱骨头,如果肌肉强状的人,也难以观察。
      当肱骨头与关节盂处于这种后脱位关系时,肩关节可以有一定的外展、前屈、内收、内旋的运动范围,只是后伸有难度,外旋障碍,弹性固定的表现在一定的后伸外旋位,弹性固定和痛苦的程度没有前脱位的强烈,故而从临床体征和症状上也暗地里帮助了后脱位的漏诊。
       当肩关节后脱位漏诊时间较长,局部的疼痛会一定程度的减轻,肩关节的活动范围可能会更广。肩关节以“盂后唇——解剖颈”为关节运动轴心,即上图的“SH”部,则关节盂的后唇和肱骨解剖颈卡压部就可能发生骨质的磨损或压缩,导致肱骨头前部的骨折,骨折又进一步导致关节软骨损伤和加重脱位,最终导致骨性关节炎或缺血性坏死,这也是Trough line征,即肱骨头嵌入性骨折(如下图所示)
如果漏诊不能复位达到一定的时间时,则需要手术治疗。
  在肩关节前后位即正位照片时,正常肩关节肱骨头与肩胛盂的重叠呈半月形,当肩关节后脱位时,这种半月重叠征消失。! N+ c6 k( S- e& v1 G  C* I# [
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 楼主| 发表于 2019-12-13 20:41:10 | 显示全部楼层
论坛限制附件上传数量,今天先转发到这里吧,明天接着发
发表于 2019-12-14 08:42:43 | 显示全部楼层
非常好的文章,代表国术联盟感谢楼主
 楼主| 发表于 2019-12-14 16:31:53 | 显示全部楼层
  在肩关节前后位即正位照片时,正常肩关节肱骨头与肩胛盂的重叠呈半月形,当肩关节后脱位时,这种半月重叠征消失。
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有时正常的肩关节正位片也可能没有发现“半月征”,或不明显,但肱骨头的形态结构均正常,这与投照的体位有关,但这种体位投照肩关节后脱位时,不但没有发现半月征,而且还会观察到“环征”,即肱盂关节间隙增宽,当这种宽度超过6mm时,即认为“环征”出现。, Z0 Y9 i3 B4 R4 P% m! x
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   肩部损伤一般常规进行前后位即正位拍片,当认能可能存在肩关节后脱位时,要常规拍摄穿胸位或肩胛骨侧位或腋位片。
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在观察穿胸位片时,有一条名叫moloney线要特别注意,此线是由肩胛骨腋窝缘与肱骨上端后内缘的影像形成的一光滑的弧形曲线。后脱位时,由于肱骨头及颈部向后方移位,因此使此线弧形变窄,顶上变尖,亦即“肩拱锐角征”。
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再来学习斑竹的那个“后脱”。; d9 v6 {, O5 q' ^7 [9 F
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 楼主| 发表于 2019-12-14 16:33:25 | 显示全部楼层
未完待续 明天接着发 这篇文真有点长
发表于 2019-12-18 11:31:46 | 显示全部楼层
很精彩的文章,楼主辛苦了。
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